Nelaimingų atsitikimų draudimo įvykis


Pranešančiojo asmens informacija

370

Draudėjo informacija

Nukentėjusiųjų informacija

370

Informacija apie įvykį

Išrašas iš medicininių dokumentų

Sąskaita, į kurią pervesti draudimo išmoką

Patvirtinimas

* Atkreipiame dėmesį, jog tam, kad mes galėtume užregistruoti Jūsų įvykį bei pradėti žalos, susijusios su Jūsų asmens sveikatos duomenimis, administravimą, reikalingas tinkamai pateiktas bei užpildytas nukentėjusiojo asmens sutikimas dėl asmens duomenų tvarkymo. Atsižvelgiant į tai, prašome užpildyti šią sutikimo formą bei pasirašytą pridėti prie šios pranešimo formos. Taip pat pažymime, kad pranešimą apie nelaimingą atsitikimą galite pateikti prisijungiant prie https://mano.ergo.lt/lt/prisijungti, kur nukentėjęs asmuo gali būti tinkamai identifikuotas, kartu pridedant turimus medicininius dokumentus dėl patirtos traumos, sveikatos sutrikimo bei išreiškiant sutikimą dėl Jūsų asmens duomenų tvarkymo.


Prašome palaukti Prašome palaukti