Nelaimingų atsitikimų draudimo įvykis

Ar esate draudėjas?

Taip Ne

Liudijimo nr.

Pranešančiojo asmens informacija

Pranešančiojo asmens pavardė vardas / įmonės pavadinimas

Pranešančiojo asmens / įmonės telefono numeris

370

Pranešančiojo asmens / įmonės el. pašto adresas

Draudėjo informacija

Draudėjo pavardė vardas / įmonės pavadinimas

Draudėjo asmens kodas / įmonės kodas

Nukentėjusiųjų informacija

Ar esate nukentėjęs?

Taip Ne

Nukentėjusiojo vardas pavardė / įmonės pavadinimas

Nukentėjusiojo asmens kodas / įmonės kodas

Nukentėjusiojo telefono nr.

370

Nukentėjusiojo el. pašto adresas

Pridėti dar vieną nukentėjusįjį

Informacija apie įvykį

Įvykio data ir laikas

Įvykio vieta ir aplinkybės

Kokia kūno vieta buvo sužeista? Kuri pusė?

Diagnozė

Gydymo įstaigos, kuriose vyko gydymas (pavadinimas, adresas, gydytojas)

Susiję dokumentai

Sąskaita, į kurią pervesti draudimo išmoką

Banko sąskaitos numeris

Banko pavadinimas

Sąskaitos savininko pavardė vardas / įmonės pavadinimas

Sąskaitos savininko gimimo data

Sąskaitos savininko gyvenamosios vietos valstybė

Patvirtinimas

Sutinku apie įvykio administravimo eigą bei draudimo išmoką būti informuotas SMS žinute.

Patvirtinu, kad šiame pranešime pateikiau teisingus ir pilnus duomenis. Man žinoma, kad pateikus neteisingą ar nepilną informaciją, draudimo išmoka dėl to gali būti nemokama arba sumažinta.

Patvirtinu, kad esu susipažinęs (-usi) su ERGO Privatumo politika dėl asmens duomenų tvarkymo, kuri paskelbta www.ergo.lt.

Sutinku, jog ERGO Insurance SE Lietuvos filialas ir/ar jo įgalioti tretieji asmenys tvarkytų su sveikata susijusius mano asmens duomenis žalos administravimo bei draudimo išmokos dydžio nustatymo tikslu ir kad šiais tikslais mano asmens duomenys būtų teikiami ir/ar gaunami iš Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos, sveikatos priežiūros institucijų bei kitų trečiųjų asmenų. Patvirtinu, jog esu informuotas, kad šis mano sutikimas galioja visą draudimo sutarties galiojimo laikotarpį ir draudimo sutarčiai pasibaigus iki visiško įsipareigojimų pagal draudimo sutartį įvykdymo arba iki jo atšaukimo, kreipiantis į draudimo bendrovės klientų aptarnavimo skyrių arba el. paštu info@ergo.lt.
Esu informuotas, kad turiu teisę nesutikti su savo asmens duomenų tvarkymu, atšaukti šį sutikimą, susipažinti su savo asmens duomenimis, prašyti, kad juos ištaisytų, ištrintų arba apribotų; į duomenų perkeliamumą; pateikti skundą Valstybinei duomenų apsaugos inspekcijai.

Nelaimingų atsitikimų draudimo įvykis

Pranešančiojo asmens informacija

Draudėjo informacija

Nukentėjusiųjų informacija

Informacija apie įvykį

Susiję dokumentai

Sąskaita, į kurią pervesti draudimo išmoką

Patvirtinimas

Ar norėtumėte daugiau laiko?