Nelaimingų atsitikimų draudimo įvykis

Jeigu norite pranešti žalą pagal Ergo Life Insurance SE gyvybės draudimo sutartį, prašome grįžti į ankstesnį registracijos langą ir pasirinkti „Gyvybės draudimo žala“. Jeigu turite Ergo Insurance SE Nelaimingų atsitikimų draudimo sutartį, registracijos veiksmus prašome tęsti šiame lange. Paaiškiname, kad draudimo sutarties numeris bei rūšis yra nurodyti draudimo sutartyje.

Ar esate draudėjas?

Taip Ne

*Draudimo liudijimo Nr.

Pranešančiojo asmens informacija

Pranešančiojo asmens pavardė vardas / įmonės pavadinimas

Pranešančiojo asmens / įmonės telefono numeris

370

Pranešančiojo asmens / įmonės el. pašto adresas

Draudėjo informacija

Draudėjo pavardė vardas / įmonės pavadinimas

Draudėjo asmens kodas / įmonės kodas

Nukentėjusiųjų informacija

Ar esate nukentėjęs?

Taip Ne

Nukentėjusiojo pavardė vardas / įmonės pavadinimas

Nukentėjusiojo asmens kodas / įmonės kodas

Nukentėjusiojo telefono nr.

370

Nukentėjusiojo el. pašto adresas

Pridėti dar vieną nukentėjusįjį

Informacija apie įvykį

Įvykio data ir laikas

Įvykio vieta

Kokia kūno vieta buvo sužeista? Kuri pusė?

Diagnozė

Gydymo įstaigos, kuriose vyko gydymas (pavadinimas, adresas, gydytojas)

Susiję dokumentai

Sąskaita, į kurią pervesti draudimo išmoką

Banko sąskaitos numeris

Banko pavadinimas

Sąskaitos savininko pavardė vardas / įmonės pavadinimas

Sąskaitos savininko gimimo data

Sąskaitos savininko gyvenamosios vietos valstybė

Patvirtinimas

Sutinku apie žalos administravimo eigą būti informuotas el. paštu.

Patvirtinu, kad šiame pranešime pateikiau teisingus ir pilnus duomenis. Man žinoma, kad pateikus neteisingą ar nepilną informaciją, draudimo išmoka dėl to gali būti nemokama arba sumažinta.

Patvirtinu, kad esu susipažinęs (-usi) su ERGO Privatumo politika dėl asmens duomenų tvarkymo, kuri paskelbta www.ergo.lt

* Atkreipiame dėmesį, jog tam, kad mes galėtume užregistruoti Jūsų įvykį bei pradėti žalos, susijusios su Jūsų asmens sveikatos duomenimis, administravimą, reikalingas tinkamai pateiktas bei užpildytas nukentėjusiojo asmens sutikimas dėl asmens duomenų tvarkymo. Atsižvelgiant į tai, prašome užpildyti šią sutikimo formą bei pasirašytą pridėti prie šios pranešimo formos. Taip pat pažymime, kad pranešimą apie nelaimingą atsitikimą galite pateikti prisijungiant prie https://mano.ergo.lt/lt/prisijungti, kur nukentėjęs asmuo gali būti tinkamai identifikuotas, kartu pridedant turimus medicininius dokumentus dėl patirtos traumos, sveikatos sutrikimo bei išreiškiant sutikimą dėl Jūsų asmens duomenų tvarkymo.