Kitos draudimo rūšies įvykis

Kas nukentėjo įvykio metu?

Turtas Asmuo

Draudimo liudijimo Nr.

Pranešančiojo asmens informacija

Pranešančiojo asmens pavardė vardas / įmonės pavadinimas

Pranešančiojo asmens / įmonės telefono numeris

370

Pranešančiojo asmens / įmonės el. pašto adresas

Ar esate draudėjas?

Taip Ne

Draudėjo informacija

Draudėjo pavardė vardas / Įmonės pavadinimas

Draudėjo asmens kodas / Įmonės kodas

Informacija apie įvykį:

Įvykio data ir laikas

Įvykio vieta

Įvykio priežastis ir aplinkybės

Turto sugadinimai

Patirti asmens sužalojimai

Preliminariai nuostolius vertinu, Eur:

Nukentėjusio asmens duomenys:

Nukentėjusiojo vardas pavardė

Nukentėjusio asmens kodas

Nukentėjusio asmens kontaktinis telefono numeris

370

Nukentėjusio asmens elektroninis pašto adresas

Nukentėjusio turto savininko asmeniniai duomenys:

Nukentėjusio turto savininko pavardė vardas / įmonės pavadinimas

Nukentėjusio turto savininko asmens kodas / įmonės kodas

Nukentėjusio turto savininko kontaktinis telefono numeris

370

Nukentėjusio turto savininko elektroninis pašto adresas

Sąskaita, į kurią pervesti draudimo išmoką

Banko sąskaitos numeris

Banko pavadinimas

Sąskaitos savininko pavardė vardas / įmonės pavadinimas

Sąskaitos savininko gimimo data

Sąskaitos savininko gyvenamosios vietos valstybė

Patvirtinimas

Sutinku apie žalos administravimo eigą būti informuotas el. paštu.

Patvirtinu, kad šiame pranešime pateikiau teisingus ir pilnus duomenis. Man žinoma, kad pateikus neteisingą ar nepilną informaciją, draudimo išmoka dėl to gali būti nemokama arba sumažinta.

Sutinku, kad ERGO Life Insurance SE (įm. kodas 110707135) ir Ergo Insurance SE Lietuvos filialas (įm. kodas 302912288), kartu toliau vadinamos ERGO, įmoniu adresas Geležinio Vilko g. 6A, Vilnius, tvarkytų mano asmens duomenis, tiesioginės rinkodaros tikslais.

Sutinku, jog ERGO Insurance SE ir/ar jo įgalioti tretieji asmenys tvarkytų su sveikata susijusius mano asmens duomenis žalos administravimo bei draudimo išmokos dydžio nustatymo, draudimo rizikos vertinimo ir perdraudimo tikslu ir kad šiais tikslais mano asmens duomenys būtų teikiami ir/ar gaunami iš Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos, sveikatos priežiūros institucijų, draudikų, perdraudikų bei kitų trečiųjų asmenų. Patvirtinu, jog esu informuotas, kad šis mano sutikimas galioja visą draudimo sutarties galiojimo laikotarpį ir draudimo sutarčiai pasibaigus iki visiško įsipareigojimų pagal draudimo sutartį įvykdymo arba iki jo atšaukimo, kreipiantis į draudimo bendrovės klientų aptarnavimo skyrių arba el. paštu info@ergo.lt. Esu informuotas, kad turiu teisę nesutikti su savo asmens duomenų tvarkymu, atšaukti šį sutikimą, susipažinti su savo asmens duomenimis, prašyti, kad juos ištaisytų, ištrintų arba apribotų; į duomenų perkeliamumą; pateikti skundą Valstybinei duomenų apsaugos inspekcijai.

Patvirtinu, kad esu susipažinęs (-usi) su ERGO Privatumo politika dėl asmens duomenų tvarkymo, kuri paskelbta www.ergo.lt.

Kitos draudimo rūšies įvykis

Pranešančiojo asmens informacija

Draudėjo informacija

Informacija apie įvykį:

Nukentėjusio asmens duomenys:

Nukentėjusio turto savininko asmeniniai duomenys:

Sąskaita, į kurią pervesti draudimo išmoką

Patvirtinimas

Susiję dokumentai

1887

Kitos draudimo rūšies įvykis

Pranešančiojo asmens informacija

Draudėjo informacija

Informacija apie įvykį:

Nukentėjusio asmens duomenys:

Nukentėjusio turto savininko asmeniniai duomenys:

Sąskaita, į kurią pervesti draudimo išmoką

Patvirtinimas

Susiję dokumentai

Ar norėtumėte daugiau laiko?